Zasady żywienia w PNN

Okres dializacyjny

Po rozpoczęciu dializoterapii kontrola mocznicy u chorych polega na stosowaniu skutecznej dializy, właściwej diety oraz uzupełniającym leczeniu farmakologicznym. Obraz kliniczny okresu dializacyjnego zależy od wyjściowej przyczyny przewlekłej niewydolności nerek oraz powikłań ze strony innych narządów: serca i naczyń (nadciśnienie), kości (osteoporoza), układu nerwowego (polineuropatie) i in. Bardzo ważną rolę w tym okresie odgrywa klirens resztkowy nerek pacjenta, uzupełniający prace sztucznej nerki. Umożliwia on spożycie większej ilości białka i płynów w diecie lub dopuszcza skrócenie czasu dializy.

Zasady diety w okresie dializacyjnym.

Ważną rolę odgrywa sposób odżywiania. Przestrzeganie odpowiedniej diety ma duży wpływ m.in. na prawidłowy przebieg dializ, dobre samopoczucie i wyniki niektórych badań laboratoryjnych. Dieta pacjentów hemodializowanych powinna zawierać odpowiednią ilość energii tj. minimum 35kcal/kg masy ciała, co stanowi przeciętnie około 2000-2500 kcal/dobę. Głównym źródłem energii są węglowodany (kasze, makarony, pieczywo, mąka) oraz tłuszcze. Jeżeli podaż energii będzie zbyt mała, wtedy organizm będzie czerpała energię za swych zapasów – tłuszczów i białek – doprowadzając do ubytku masy ciała i niedoborów białka. Nadmierna podaż energii (głównie węglowodanów) prowadzi do niepotrzebnej nadwagi.

Białko – jest ważnym materiałem budulcowym. Ilość spożywanego białka powinna wynosić około 1-1,2g/kg masy ciała na dobę. W większości powinno być to białko pełnowartościowe, pochodzenia zwierzęcego zawarte w mleku i przetworach mlecznych, mięsie, wędlinach, drobiu, rybach, jajkach. Przestrzeganie spożywania odpowiedniej ilości białka zapobiega niskim poziomom białek we krwi, osłabieniu odporności organizmu, zahamowaniu wzrostu dzieci. Dłużej utrzymujący się niedobór białka w diecie u pacjentów dializowanych prowadzi do niedożywienia i pogarsza szansę przeżycia.

Tłuszcze – bardzo często u pacjentów dializowanych mogą występować zaburzenia gospodarki tłuszczowej. Z tego względu do spożycia dozwolone są przede wszystkim tłuszcze roślinne, takie jak olej słonecznikowy, sojowy, oliwa z oliwek, margaryna, ograniczona ilość masła. Nie zaleca się smalcu, słoniny, boczku, łoju.

Potas – w większości przypadków ograniczenia spożycia potasu są najważniejszą częścią diety u osób dializowanych. Nadmiar potasu we krwi może powodować poważne kłopoty kardiologiczne. Dieta o niskiej zawartości potasu nie musi być przyczyną żywieniowej monotonii. Większość produktów – nawet tych wysoko białkowych – może być włączona do jadłospisu po odpowiednim przygotowaniu. Najprostszym sposobem na obniżenie zawartości potasu, a także sodu i niestety wapnia w produktach spożywczych jest podwójne gotowanie bez dodatku soli. Gotowanie jarzyn w bardzo istotny sposób może obniżyć w nich zawartość potasu! Każdy chory ma swoje ulubione jarzyny i pomimo tego, ze są one bogate w potas – wcale nie musi rezygnować z ich jedzenia. Poniżej podano prosty sposób na obniżenie zawartości potasu w jarzynach:

• jarzyny należy drobno posiekać
• zalać rozdrobnione jarzyny gorącą wodą w proporcji 10 części wody na 1 część jarzyn
• wymoczyć jarzyny przez 30 min
• odlać wodę w której moczyły się jarzyny a następnie wypłukać je pod bieżącą wodą
• czynność płukania powtórzyć kilkakrotnie
• zalać jarzyny wodą i gotować przez 3-6 min
• Odlać wodę i ponownie zagotować

Po tej trochę kłopotliwej obróbce jarzyn w kuchni straty potasu są następujące: z buraków i fasoli szparagowej blisko 30%, z ziemniaków ok.40%, z bobu, groszku, kalarepy, kapusty blisko 50%, z kalafiora, marchwi, szpinaku prawie 60%(!). niestety wadą tej metody jest pozbawianie jarzyn witamin. Musimy je uzupełnić stosując np. multiwitaminę. W trakcie gotowania dochodzi również do strat innych składników zawartych w podstawowych produktach spożywczych, takich jak mięso, kasze, makaron. Najlepiej ilustruje to przykład w tabeli.

Gotowanie pozbawia ryż blisko 35%, kaszę 30-35%, a makaron ok. 35% składników mineralnych. Gotowanie mięsa w jednym kawałku pozbawia go ok. 50% potasy, sodu, fosforu oraz około 25% wapnia.

Fosfor – przeciętna dieta powinna zawierać ok. 1000 mg fosforu / dobę. W rzeczywistości trudno jest jeszcze bardziej jego ilość bez wpływu na jakość diety. Podroby, sery żółte jak i inne produkty o dużej zawartości fosforu powinny być ograniczone. W przypadku podwyższonego stężenia fosforu we krwi nie możemy zastosować diety bezfosforanowej, gdyż taka nie istnieje. Każdy produkt spożywczy zawiera, w większych lub w mniejszych ilościach zawiera fosfor. Usunięcie nadmiaru fosforu za pomocą dializy jest trudne i nie zawsze skuteczne. Jedynie właściwa dieta oraz odpowiednie leki mogą ustrzec przed powikłaniami.



100g	sodu	potasu	wapnia	jednostka
ryżu: surowego po ugotowaniu	6,3 2,2	113 3,8	37 1,3	mg mg
kaszy jęczmiennej: surowego po ugotowaniu	2,6 0,8	123 40	9,7 3,4	mg mg
makaronu surowego	25,6	217	26,3	mg




Płyny – do ważnych zagadnień należy zaliczyć odpowiedni reżim płynów. U dorosłych pacjentów dozwoloną ilość płynów do wypicia można obliczyć następująco: ilość wydalanego moczu na dobę + 500 na pokrycie płynów wydalanych z potem, przez oddychanie i wydalanych z kałem. W przypadku gdy pacjent nie oddaje moczu wcale lub oddaje go w niewielkich ilościach, należy pamiętać, aby przyrosty ciężaru ciała pomiędzy dializami nie przekraczały 1,5 -2 kg. Ilość wypijanych płynów może być zwiększona w przypadku upalnej pogody, wysokiej gorączki, obfitego pocenia się, wymiotów, biegunek. Przy ustalaniu dozwolonej ilości wypijanych płynów należy pamiętać, że tzw. „sucha dieta” zawiera ok. 400-500 ml. płynu. Jeżeli dodatkowo spożywamy owoce, zupy, kisiele, galaretki, pod uwagę powinno się wziąć także ilość wody dostarczanej przez te produkty.
Jednym z częstszych i nieprzyjemnych objawów u pacjentów dializowanych jest uczucie suchości, dokuczliwego pragnienia. Możemy temu zapobiec, przy jednoczesnym ograniczeniu płynów poprzez:


• zmniejszenie ilości spożywanej soli
• unikanie potraw z wysoką zawartością soli np. konserw
• przyjmowanie lekarstw razem z posiłkami (jeśli nie ma przeciwwskazań), pozwoli nam to zaoszczędzić póyny do popijania leków
• płukanie jamy ustnej wodą – bez połykania
• stymulowanie produkcji śliny poprzez ssanie cukierka, żucie gumy, ssanie plasterka cytryny
• codzienną kontrolę wagi ciała po posiłku – dobra informacja o ilości wypitych płynów
• ssanie kostki lodu – bardziej gasi pragnienie niż picie wody (zawartość wody w kostce należy doliczyć do ogólnej ilości wypijanych płynów)

Różnice w zaleceniach dietetycznych dla pacjentów leczonych hemodializą i dializą otrzewnową są niewielkie. U pacjentów dializowanych otrzewnowo można:

• zwiększyć ilość spożywanego białka do ok. 1,5 g/kg masy ciała/dobę
• mniej rygorystycznie przestrzegać ograniczeń spożycia fosforu
• ograniczać podaż energii z powodu stałego wchłaniania glukozy z płynu dializacyjnego



Sposoby przyrządzania potraw

Potrawy sporządza się metodą gotowania, duszenia, pieczenia, w pergaminie lub w folii aluminiowej, lub też smaży bez tłuszczu. Potrawy nie podprawia się zasmażką lecz zawiesinami z mąki i śmietany lub mleka. Mąkę można również zrumienić na patelni. Tłuszcze (masło, oleje) dodaje się do gotowych potraw. Potrawy przygotowuje się bez użycia soli, a dozwoloną jaj ilość podaje się osobno. Mało solne lub bezsolne potrawy będą znacznie smaczniejsze po zakwaszeniu. Wskazany jest dodatek kwasku cytrynowego, soku z cytryny, żuru kiszonego, serwatki, kwaśnego mleka, a także galaretek i kisieli owocowych. Dużym urozmaiceniem są desery: musy owocowe, galaretki, kisiele, jabłka pieczone. Przy zaleceniu zmniejszenia picia płynów ograniczmy także picie zup oraz spożycie owoców. Posiłki powinny być podawane 4 do 5 razy dziennie. W szczególnie uzasadnionych przypadkach (w zaawansowanej niewydolności nerki) zalecana jest dieta zawierająca około 20-25 g białka na dobę (tzw. dieta ziemniaczana)

Dieta ziemniaczana
Główne składniki tej specjalnie opracowanej diety to:


• 1 kg obranych ziemniaków
• 12 dkg (pół kostki masła)
• 5 dkg cukru
• 30 dkg warzyw i owoców
• uzupełnieniem są preparaty witaminowe przepisane przez lekarza



Podane składniki służą do przygotowania 5-6 posiłków. Posiłki powinny być podawane często i w małych porcjach. Ziemniaki można podawać gotowane lub pieczone w łupinkach, gotowane lub pieczone po obraniu, mogą być podawane z dodatkiem surowego masła i warzyw. Przyrządzić można np. kluski śląskie, kotlety zapiekanki, placki frytki itp. Wszystkie potrawy przygotowane są bez dodatku soli kuchennej. Można sporządzać potrawy z ziemniaków smażonych w tłuszczu, pieczonych lub zapiekanych z dodatkiem tłuszczu. Stosować można wyłącznie tłuszcze lekko strawne: świeże masło, olej sojowy lub słonecznikowy. Wadą ziemniaków jest duża zawartość potasu – można ją znacznie ograniczyć stosując podwójne gotowanie: obrane i pokrojone ziemniaki wkłada się do zimnej wody i obgotowuje. Gotując je przez kilka minut. Następnie ziemniaki należy odcedzić, ponownie zalać świeżą wodą i dotować do miękkości. Do przyrządzania potraw stosuje się także mąkę ziemniaczaną (do kotletów, placków, klusek). Używać należy przypraw ziołowych z ziół świeżych lub suszonych, czosnku, cebuli, pieprzu ziołowego. Ilość płynów w diecie ustala lekarz. Kontrolę przyjmowania płynów ułatwia codziennie ważenie – różnica wagi z dnia na dzień nie może przekraczać 1 kg. Uzupełnieniem diety ziemniaczanej jest pieczywo skrobiowe, które może być spożywane bez żadnych ograniczeń (chleb skrobiowy czy słodkie pieczywo z mąki skrobiowej)



źródło :
Zasady żywienia w chorobach nerek / W. Łysiak – Szydłowska , M. Lichodziejowska – Niemierko //Dializoterapia : przewodnik dla pacjentów / pod red. Bolesława Rutkowskiego.
Gdańsk : MAKmed, 1996.- s.115 - 139 : fot. kolor. , rys. ; 21 cm.
ISBN 83-905369-3-5